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国家临床重点专科评估技术专家候选人推荐表

来源:   编辑:   点击数:2144   发表时间:2013-9-23 14:22:17

附件2

国家临床重点专科

评估技术专家候选人推荐表

 

专业               

姓名

 

性别

 

出生

年月

 

(贴照片处)

职称

 

职务

 

最后

学历

 

工作单位

 

医院

级别

 

毕业院校

 

通讯地址

 

邮编

 

办公电话

 

手机

 

电子邮件

 

传真

 

从事专业领域

1.

2.

学习经历

 

工作经历

起始时间

工作单位

职务/职称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

学术任职

 

5

主要业务成绩

 

5年参加的省级以上卫生行政部门组织医院检查工作(如未参加,可不填写)

活动名称

活动组织单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

专家承诺

   

我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定,本人将承担全部责任。我愿意承担国家临床重点专科评估工作,并保证严格遵守相关规定,作到客观公正,遵守有关保密规定。

                            

                                   本人签字:

                                                      

所在单位推荐意见

 

联系人

 

传真

 

联系电话

 

电子邮件

 

 

 

 

 

负责人签字:        (盖章)

       

 

 

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